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Seguro general de salud individual y familiar

Descripción:
La Dirección del seguro General de Salud Individual y Familiar es el órgano ejecutivo encargado del aseguramiento colectivo de los afiliados y jubilados contra las contingencias amparadas en la Ley de Seguridad Social. Comprará servicios de salud a las unidades médicas del IESS y otros prestadores,
públicos o privados, debidamente acreditados. Mediante la suscripción de convenios o Contratos, cuyo precio será pagado con cargo al Fondo Presupuestario de Salud, de conformidad con el Reglamento
General de la Ley de Seguridad Social.
Administra los programas de fomento y promoción de la salud; medicina y atención odontológica.
Preventivas y de recuperación; asistencia médica curativa integral y de maternidad; tratamiento de
enfermedades crónico degenerativas y catastróficas; asistencia médica quirúrgica, farmacéutica y de rehabilitación; subsidios monetarios transitorios; asistencia médica y obstétrica; subsidios monetarios por
maternidad: y, asistencia médica preventiva y curativa del hijo.
Requisitos:
Enfermedad
1. Copia de la cedula y papeleta de votación actualizada.
2. Original y copia de carné de afiliación
3. Solicitud de Subsidios llenado por la empresa
4. Certificados médicos originales, los certificados particulares legalizados por las unidades médicas del IESS.
5. Tener activada la cuenta bancaria en la Historia Laboral del IESS. Maternidad
1. Copia de la cedula y papeleta de votación actualizada.
2. Original y copia de carné de afiliación
3. Solicitud de Subsidios llenado por la empresa
4. Certificados médicos originales, los certificados particulares legalizados por las unidades médicas del IESS.
5. Certificado prenatal.
6. Certificado de parto
7. Tener activada la cuenta bancaria en la Historia Laboral del IESS.
Procedimiento:
1. Comunicar por escrito por si o por interpuesta persona a la Comisión de Compensación de Gatos Médicos ubicada en el Edificio Parque de Mayo octavo piso (Estrada E1-16 y 10 de Agosto), dentro de los ocho días hábiles, contados desde el día del inicio de la atención médica por emergencia grave.
2. Entregar, dentro de los OCHO DIAS (8) HABILES contados a partir de la presentación de la comunicación señalada en el numeral l, de los siguientes documentos.
• Solicitud de reembolso de gastos, acompañada de fotocopias de cédula de ciudadanía o pasaporte, carné de afiliación o jubilación, según el caso;
• Copia certificada del expediente clínico completo conferido por la unidad médica en donde fue atendido el paciente, el mismo que contendrá: nota de ingreso, historia clínica, hojas de evolución y epiçrisis (nota de egreso), resultados de los exámenes complementarios y protocolo operatorio con el resultado histopatológico si el caso así lo amerita;
• Planilla original con el costo de las atenciones médicas prestadas. Comprobante de pago de las medicinas y otros insumos médicos utilizados debidamente certificados por la unidad tratante, si hubiera incurrido en
dichos gastos y desglosarlos.
• Declaración juramentada ante un Notario del asegurado o beneficiario en el sentido de no haber merecido del IESS un acuerdo de compensación de gatos por emergencia grave en cualquier tiempo, y de no tener vigente al momento del reclamo un contrato de seguro privado.
3. Para los afiliados con relación de dependencia, presentar fotocopias de las planillas y comprobantes de pago de aportes de los seis meses anteriores a la emergencia médica.
4. Para afiliados voluntarios, presentar copias certificadas de los últimos doce meses de aportes anteriores a la emergencia médica. (Certificación en Secretaria General en la matriz).
5. Para compensación por maternidad, presentar planillas de aportes y comprobantes de pago de los últimos doce meses de aportes anteriores al parto.
6. En caso de ser jubilado o beneficiario de viudez, deberá presentar una certificación de la última pensión
jubilar cobrada (esta calificación se la obtiene en el Departamento de Administración de Pensiones y Presupuesto).
7. En caso de fallecimiento, presentar partida de defunción, certificado de quien pago los gastos médicos, copia de la cédula del beneficiario.
LA INFORMACION REQUERIDA DEBE CONSTAR EN FORMA CLARA Y PRECISA LA DOCUMENTACION COMPLETA, DEBE SER PRESENTADA EN UNA CARPETA SUBSIDIOS MONETARIOS
Se entrega subsidios monetarios y certificado de reposo médico por enfermedad general, enfermedad profesional, riesgos del trabajo y maternidad en las Unidades médicas a nivel nacional.
COMPENSACIÓN DE GASTOS MEDICOS
Se consideran casos de emergencia grave para la compensación de gastos médicos exclusivamente los estados patológicos de manifestación súbita y grave, así como los casos de enfermos que, hallándose bajo tratamiento, sufrieren agravamiento repentino y los accidentados que requieran de atención medica inmediata, que al no ser otorgada podría poner en peligro la vida o dejar secuelas que afecten la integridad funcional u orgánica del asegurado, del beneficiario de viudez o hijo de afilada menor de un año.
La atención médica de emergencia grave no será electiva, el asegurado tiene la obligación de concurrir a los
servicios médicos del iess más cercanos, y solo en caso de no ser atendido en estos, o de no haberlos, podrá acudir a la unidad medica particular o publica mas cercana a su domicilio o lugar de trabajo o sitio donde se le presento la emergencia grave.
Para situaciones de emergencia grave en que los asegurados concurran o soliciten la atención en las unidades medicas del IESS, y ésta no pueda ser otorgada por causa justificable, el responsable del servicio estará obligado en forma inmediata e ineludible a certificar tal hecho bajo su responsabilidad, con lo cual el asegurado causará derecho a recibir atención en otro establecimiento medico, si el servidor obligado a conferir esta certificación no lo hiciere, será sancionado con una multa equivalente a la mitad de su sueldo básico y, en caso de reincidencia, con suspensión temporal sin goce de sueldo o con destitución, de conformidad con la ley.
La emergencia médica como tal no da derecho a la compensación de gastos médicos prevista en el reglamento.
• La compensación de gastos médicos se otorga por una sola vez en la vida del afiliado
• Los beneficiarios de seguros privados no tienen derecho a la compensación de gastos médicos por ninguna cantidad.